Transseksualnost

Uvod

To što je ljeti 2012. konačno u Saboru donesen „popravljeni „ Zakon o pomognutoj oplodnji, a prvo dijete rođeno u Hrvatskoj (u Jugoslaviji) postupcima pomognute oplodnje još 1983. najbolje govori o tromosti pravnoga sustava u vrtlogu političkih igara i uz utjecaj crkve s ukupnom regresijom napredne društvene misli kao posljedicom.
Naše sociokulturno okruženje nema sluha za različitosti pa tako niti za poremećaj u doživljavanju spola u inače fizički i psihički zdravih osoba kakav je transseksualnost. Transseksualnost se definira kao trajni osjećaj „zarobljenosti u krivome tijelu“ tj. nepripadanja spolu u kojemu je osoba rođena uz težnju promjeni spola uz pomoć hormonalne terapije i kirurških zahvata.
Nije samo naše sociokulturno okruženje već je i ginekološka medicinska znanost duboko opterećena raznovrsnim predrasudama i strahovima , i to naročito u vezi sa seksualnošću. Tako ginekološka literatura tek iznimno tumači fiziologiju snošaja, pa bi kakav nezavisni promatrač mogao smatrati da se djeca začmu ili postupcima pomognute oplodnje ili „bezgrešnim začećem“. Želja, užitak, radoznalost, život – karakteristike koje su pripisuju ženama, postaju predmetom mržnje. Ne čudi stoga  što i promišljanja o tranziciji spola među mnogim liječnicima nailaze na nerazumijavanje a koji put i na podsmijeh.

Transseksualnost u hrvatskoj ginekološkoj literaturi

Iako se u ginekologiji o transseksualnosti malo, ako uopće, piše i govori, ipak, istinska znanstvena misao ostavila je traga u razmatranjima o poremećajima spolne diferencijacije. Još je prije četrdesetak godina Drobnjakova knjižica „Interseksualizam“ utrla među ginekolozima put modernim stavovima o spolu, pa je u našem odličnome udžbeniku problem interseksualizma temeljito razrađen .Interseksualizam se definira neskladom između gonada, vanjskih i unutarnjih spolnih organa, sekundarnih spolnih osobina te psihičkoga i socijalnog spola. Sam transseksualizam se spominje tek kao psihički poremećaj i ne razlikuje ga se od transvestije. O ulozi ginekologa i mogućnostima liječenja, međutim, nema govora. 

Razmatranja o spolu – ginekološko-porodničarsko  viđenje (na početku svi smo jednaki)

Spol nije jednoznačna kategorija pa razlikujemo kromosomalni, gonadalni, fenotipski, socijalni i psihički spol, a ta je činjenica prihvaćena odavno, pa i u našoj sredini. Moderna terminologija razlikuje spol i rod, spol kao biološku, binarnu kategorizaciju muško-žensko, a rod kao sociopsihološku kategoriju koja uključuje vlastiti doživljaj pripadanja određenome spolu.
Da u vezi sa spolom-rodom ništa nije jednoznačno i takvim kakvim se čini dokazuje i sindrom androgene neosjetljivosti (testikularna feminizacija ili Morrisov sindrom). Osobe s tipičnim poremećajem su žene (fenotipski i psihički) uprkos normalnom muškom kariotipu 46 XY. Radi se zapravo o kongenitalnoj neosjetljivosti na androgene koja se prenosi X-vezanim recesivnim genom odgovornim za androgene intracelularne receptore. Ove žene nemaju maternicu ni jajnike, rodnica je kratka i završava slijepo a testisi su smješteni u zdjelici ili preponskom kanalu, izgled spolovila je normalan, ženski.
Virilizaciju raznoga stupnja u kromosomalno i gonadalno ženske osobe nalazimo s druge strane u dobro poznatome poremećaju biosinteze kortizola u osoba s kongenitalnom hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde. Neizravnim poticanjem stvaranja androgena nastupa maskulinizacija različitoga stupnja, dok su maternica, jajovodi i jajnici normalni.
Kromosomalni tj. genetski spol embrija određen je časom oplodnje, ali je diferencijacija spola složen proces kojim upravlja mnogo gena. Ključ spolnoga dimorfizma je Y kromosom koji na kratkome kraku sadržava gen determinacije testisa /SRY/ a proteinski produkt ovoga gena je čimbenik determinacije testisa koji je odgovoran za razvoj muškoga spola. Kada ga nema razvija se žensko. Spolne žlijezde počinju dobivati muške ili ženske morfološke značajke tek u sedmome tjednu razvoja, a sve do kraja šestoga tjedna od začeća spolovila se ne mogu razlikovati. Ultrazvukom je moguće sigurno dijagnosticirati spol tj. vidjeti vanjske spolne organe početkom drugoga trimestra. 
Dijagnoza spola najčešće nije važna. Međutim, ima stanja kada spol moramo utvrditi (malformacije urogenitalnih organa, X-vezana stanja). Muško spolovilo je lako vidljivo, penis i skrotum očiti, ali testisi su vidljivi u skrotumu tek početkom trećega trimestra, pa je dijagnosticirati ženski spol ukoliko se ne vidi penis i testis neoprezno.
Mušku uretru je moguće vidjeti u slučaju erigiranoga penisa,a ženski spol valja odrediti tek kada se identificiraju velike i male usne. Modernim tehnikama kao što je 3D rekonstrukcija spol se može nešto ranije i bolje vidjeti. 
Prenatalnu diferencijaciju spola prati i organizacija tj. instalacija mozga pa se ljudski mozak razvija u muškome smislu zbog direktnoga utjecaja testosterona ploda, a u ženskome smislu zbog odsustva djelovanja testosterona  .
Kako vanjski spolni organi humanoga embrija imaju svoj indiferentni stadij još u 5.-6. tjednu menstrualne dobi i mogu se razviti i u muške i u ženske što ovisi o utjecaju spolnih hormona, tako, međutim, i mozak ima potencijal za diferencijaciju spolnoga identiteta i spolnoga ponašanja bilo u ženskom bilo u muškom smislu.
Ružičastom bojom i češljanjem „na kukmicu“ za djevojčice, plavom bojom i češljanjem „na stazicu“ za dječake sjedinjujemo fenotipski i socijalni spol već u rodilištu pa se naše poimanje sebe kao muškarca ili žene tj. spolni identitet usađuje duboko u nama od najranijega djetinjstva. Ipak, neki će ljudi, još kao djeca, muškarci češće no žene, osjećati da su suprotnog spola. Učestalost poremećaja spolnoga identiteta tj. transseksualnosti je općenito niska, pa je takav jedan od 30 000 muških, i jedna od 100 000 žena. Mnogi od njih su još kao djeca živjeli u uvjerenju da će se nekako, kako budu rasli, njihovi spolni organi promijeniti u one suprotnoga spola.
Ovu ranjivu manjinu medicina mora prva zaštititi. No hoćemo li mi kao društvo, ali i mi kao liječnici moći prihvatiti njihovu drukčijost i pomoći im prema najboljim običajima i standardima profesije i poziva kojemu se zaklinjemo?

Diskusija

Transseksualnost je složeni poremećaj etiološki još nepotpuno razjašnjen. Moguće je da se radi o hereditarnoj komponenti ili polimorfizmima gena povezanih s metabolizmom spolnih steroida, a dokazano je da prenatalna ekspozicija androgenim hormonima u žena s kongenitalnom adrenalnom hiperplazijom dovodi do nešto češće pojavnosti poremećaja spolnoga identiteta. No u zdravih žena  neuroanatomske osobitosti mozga u transseksualnih osoba podupiru tezu o biološki uvjetovanom poremećaju u spolnoj diferencijaciji mozga. Ne zanemarujemo psihodinamske teorije o poremećaju identifikacije djeteta s roditeljem istoga spola ili pak bihevioralne teorije o neadekvatnom spolnog usmjerenju dječaka i djevojčica.
Transseksualnost nije uniformna pa razlikujemo dva tipa transseksualnosti i to s obzirom na biološki spol i rodni identitet. To su muško-u-žensko (MuŽ, eng. MTF) i žensko-u-muško (ŽuM, eng. FTM) transseksualci. Prvo slovo znači biološki spol, a zadnje željeni spol tj. rodni identitet. Učestalost MuŽ transseksualnosti veća je u omjeru 3:1 od ŽuM transseksualnosti. S obzirom na seksualnu orijentaciju razlikuju se osobe homoseksualne i nehomoseksualne orijentacije, a seksualna orijentacija određuje se s obzirom na biološki spol.
U Hrvatskoj nema protokola koji bi propisao, kao u razvijenim zemljama, dijagnostičke i terapijske postupke u transseksualnih osoba. Kod nas nema organizirane skrbi koja uključuje savjetovanje, psihoterapiju, reverzibilne /endokrinološke/ i ireverzibilne /kirurške/ medicinske intervencije. Osim organizirane psihosocijalne podrške svim osobama u tranziciji spola bez obzira na tip, u MuŽ transseksualaca endokrinološka terapija tj. hormonalno liječenje provodi se estradiolom (i progesteronom) u raznim dozama koje ovise o fazi tranzicije. Kirurški postupci su raznoliki (od orhidektomije i penektomije do rekonstrukcije struktura vulve i rodnice do drugih estetskih zahvata na licu i vratu). U ŽuM transseksualaca provodi se liječenje testosteronom, a kiruški zahvat uključuju mastektomiju, ovariektomiju, histerektomiju, faloplastiku i estetske zahvate na tijelu .
Ginekologija bi pod svoje skute mogla i morala prihvatiti osobe u tranziciji spola i pružiti im skrb bilo da transseksualnu osobu  na pregled uputi liječnik opće medicine, psihijatar-psiholog, endokrinolog, kirurg  ili dođe samoinicijativno.

Ginekološki postupnik za osobe u tranziciji spola

Planiranje protokola ginekoloških pregleda transseksualnih osoba ovisi o tome je li osoba operirana ili nije, te je li MuŽ ili ŽuM transseksualac.
MuŽ transseksualne osobe
Ginekološki pregled nije potreban sve dok s  MuŽ osoba u tranziciji ne podvrgne kirurškome zahvatu. operiranih MuŽ transseksualnih osoba ginekološki pregled ne mora biti obvezan ali koristan svakako može biti. Osim kirurga koji je ženu operirao ginekolog može pregledom ustanoviti kakvo je stanje rekonstruiranog spolovila. Ginekolozima bi vršenje pregleda MuŽ operiranih transseksualnih osoba moralo biti blisko, jer i nekim kromosomalno i fenotipskim ženama rođenim bez rodnice, rodnicu mogu rekonstruirati i ginekolozi. Transseksualna MuŽ osoba mogla bi također posjetom ginekologu potvrditi svoju ženstvenost i tako imati dodatnu socijalnu podršku. Marginalizacija koju proživljavaju transseksualne osobe povezuje se s osobnom patnjom, zlostavljanjem, ovisnostima, rizičnim spolnim ponašanjem. Tako je prevalencija HIV infekcije u transskesualnih žena ista ili veća nego u visokorizičnim skupinama, a moguća je pojava i drugih spolnoprenosivih bolesti /npr. šiljati kondilomi, herpetična upala /. Ne bi se smjela se zanemariti niti mogućnost pojave atipija epitela na bilo kojem dijelu spolovila pa i na autotransplantiranom tkivu.
ŽuM transseksualne osobe
Redovitim ginekološkim pregledima morale bi pristupiti sve ŽuM transseksualne osobe koje ili nisu operirane, ili imaju maternicu. Opseg pregleda i potrebne pretrage ovise o tipu operacije koja je izvedena, a s posebnim bismo se suosjećanjem morali približiti ŽuM transskesualnim osobama koje uzimaju testosteron i imaju različit stupanj virilizacije a nisu operirane. Nama je virilizacija ženskoga spolovila kao fenomen bliska i poznata i viđamo je, iako ne često u kromosomalnih žena sa kongenitalnom hiperplazijom nadbubrežne žlijezde.
Prikazana MuŽ pacijentica bila je prema ginekološkim kriterijima zdrava. Nije se tužila na probleme s nevoljnim otjecanjem mokraće niti je navela kakav ozbiljniji ginekološki problem. No na prvome pregledu nismo razgovarale o njenom spolnom životu.
Kvaliteta života u transseksualnih osoba zahtijeva multidisciplinarnu analizu, posebno u operiranih transseksualaca. U ozbiljnoj analizi kvalitete života (koju je provela Anette Kuhn sa suradnicima iz Klinike za ženske bolesti u Bernu) 15 godina nakon kirurškoga zahvata ispitanice-ispitanici se nisu razlikovali od kontrolne skupine osim u vezi općega zdravlja, fizičkih aktivnosti i obavljanja svakodnevnih dužnosti gdje su operirani imali slabije rezultate. Iako nisu bili podvrgnuti ginekološkome ili urološkome pregledu ispitani su u vezi s inkontinencijom. Inkontinencija koju bismo mogli očekivati u operiranih, uočena je kao problem u nekih ispitanika, ali ne u statistički značajnijem broju nego u kontrolnoj skupini iste dobi.
Postupak tranzicije u Hrvatskoj je kompliciran, nedostaju dijagnostički standardi i organizirana skrb ali i volja i znanje onih koji bi prirodom svoga poziva morali biti uključeni. Konzervativnoj sredini kakva je naša doista je najlakše gledati na transseksualnost kao na psihijatrijski poremećaj i zanemariti znanstvene spoznaje. No i u naprednijim i bogatijim društvima liječnici (obiteljski liječnici) uočavaju prepreke u skrbi za pacijente u tranziciji spola, od prepreka pristupu specijalistima i mogućnosti dobivanja informacija do etičkih obzira koje neki iskazuju. I oni uočavaju nedostatno znanje, institucionalni medicinski sustav je kompliciran i najčešće nije prijateljski prema transseksualnim osobama. Nedostaju im smjernice i uključivanje problematike u vezi s tranzicijom spola u medicinsku edukaciju.
Mijenjati predrasude u konzervativnoj, samo formalno sekularnoj sredini kakva je naša, može izgledati nemoguće. Ipak vjerujem da se upornošću nekolicine /liječnika, stručnjaka srodnih struka/ uz učenje na tragu znanstvenih spoznaja, poštivanja ljudskih prava i etičkih normi može mijenjati društvena klima i omogućiti transseksualnim osobama da bez prepreka provedu svoje kompleksno i zahtjevno liječenje.

Predavanje s Poslijediplomskoga tečaja stalnog medicinskog usavršavanja I kategorije: Suvremeni pristup transseksualnosti, Medicinski fakultet, Zagreb, 2013.

dr.sc. Jasenka Grujić