Miomi


Miome; dobroćudne tumore mišića maternice, ima četvrtina do trećine žena reproduktivne dobi.
Miomi su najčešće loptaste tvorba (iako oblik može biti i asimetričan), uglavnom dosta tvrdi, koji put, uslijed degenerativnih promjena mekani. Razlikuju se prema mjestu nastanka u maternici: submukozni rastu prema šupljini maternice, intramuralni koji su najčešći -rastu unutar mišića maternice, subserozni rastu na površini maternice prema trbušnoj šupljini.

Građa mioma je raznovrsna pa patohistolozi (liječnici koji mikroskopom utvrđuju kakvo je pojedino tkivo) razlikuju više vrsta mioma. Izuzetno rijetko (0.5% svih mioma) dolazi do pojave zloćudnoga rasta mioma tj. nastane lejomiosarkom.

Uzrok nastanka zapravo nije poznat. Nastanu proliferacijom - bujanjem jednoga klona  glatkih mišićnih stanica s mnoštvom receptora za estrogene (ali i progesteron). Miomi rastu  pod utjecajem hormona  (ali nisu uzrokom njihova nastanka), dakle njihov rast povezan je s radom jajnika tj. s proizvodnjom hormona (estrogena) u jajnicima, pa se prije puberteta ne javljaju. U postmenopauzi atrofiraju ili nestanu. Otkada se češće nego prije radi ultrazvuk pri ginekološkome pregledu, dijagnosticira se i više mioma, budući da oni mogu biti vrlo mali (manji od centimetra ), ali i vrlo veliki (i četrdesetak kilograma teški).

Simptomi

Abnormalno krvarenje

Abnormalno krvarenje (svako koje nije menstruacija) najčešći je simptom u žena s miomima a trajanje krvarenja i obilnost krvarenja raznoliki su. Ipak najčešće se, u žena sa simptomima abnormalnoga krvarenja, radi o obilnom krvarenju s gubitkom krvi većim od 80 mL i posljedičnom slabokrvnošću tj. anemijom. Abnormalno krvarenje javlja se u trećine žena s miomima.

Napetost (pritisak)
Napetost  u maloj zdjelici do koje  dolazi zbog veličine mioma koji pritiskom na okolne organe mogu izazvati i smetnje pri mokrenju (npr. učestalo mokrenje) i smetnje pri stolici (zatvor).

Bolovi
Bolnost se javlja  uslijed nedovoljne opskrbe mioma krvlju s posljedičnim odumiranjem tkiva tj. nekrozom, uslijed kontrakcija maternice koja želi "roditi" miom ili zbog pritiska mioma na okolno živčanog tkivo.
Neplodnost i spontani pobačaji
U 5-10% neplodnih žena nađu se miomi, a spontani se pobačaji javljaju  dva puta češće u žena s miomima.

Kako se dijagnosticiraju

Veliki miomi najčešće se dijagnosticiraju pri uobičajenom ginekološkom pregledu (pipanjem rukama). Ultrazvučni pregled je nužan pri svakoj sumnji na miom a manji se miomi ili oni koji ne mijenjaju veličinu i oblik maternice mogu dijagnosticirati  upravo ultrazvukom. Radiološkim metodama (CT - kompjuterizirana  tomografija ili magnetska  rezonancija) moguće je također prikazati miome ali se zbog skupoće rijetko rabe. Endoskopskom metodom (histeroskopija) moguće je prikazati submukozni miom i odmah ga odstraniti.

Liječenje mioma

U žena koje nemaju nikakvih tegoba a miom ne ometa zanošenje, liječenje nije potrebno, naročito u vrijeme peri i postmenopauze kada se miomi smanjuju spontano.

Ginekološki pristup - kirurško liječenje

Ukoliko žena ima smetnje, a to su obilna krvarenja uz simptome pritiska zbog veličine mioma (na mokraćne putove ili crijevo), liječenje je najčešće kirurško. Ženama koje žele zanijeti a to zbog mioma ne mogu savjetuje se miomektomija (kirurški postupak kojim se miom uklanja a maternica ostaje).
I ženama koje ne žele više rađati a imaju tegobe savjetuju se minimalno invazivni kirurški postupci.  U slučaju mioma na površini maternice to je moguće učiniti rezom preko trbuha ili laparoskopski, a ukoliko je miom pod sluznicom (u untrašnjosti maternice) moguće ga je ukloniti histeroskopski (i laparoskopija i histeroskopija su endoskopske metode kojima se u trbuh ili maternicu uvode tanki instrumenti sa svjetlom pa se posebnim tehnikama odstranjuju samo određene promjene - u ovome slučaju miomi). Ukoliko žena koja ima smetnje više ne želi rađati a miomi su veliki i mjesto njihova rasta ne omogućuje laparoskopski ili histeroskopski pristup, potrebno je učiniti histerektomiju (odstraniti maternicu) bilo rezom preko trbuha (ukoliko je moguće i laparoskopski) ili vaginalno.

Liječenje mioma metodama intervencijske radiologije

Embolizacija mioma
Ukoliko se miomu blokira dovod krvi, miom se smanjuje. Radiolozi koji se bave interventnom radiologijom mogu posebnim silikonom embolizirati arterije koje opskrbljuju miom krvlju i tako utjecati na rast mioma. Zahvat se radi u lokalnoj anesteziji. U nas ova tehnika nije zaživjela i u Zagrebu se ne radi, a prema nekim istraživanjima, zbog mogućih komplikacija, trudnoća se nakon embolizacije ne preporučuje.

Termoablacija ultrazvukom
Fokusirani ultrazvuk visokoga intenziteta uništava tkivo mioma visokim temperaturama uz nadzor magnetnom rezonancijom a metoda je u svijetu pokazala dobre rezultate u žena s miomima veličine 5-8 cm koji su smješteni na prednjem dijelu maternice.  Postupak traje (za pojedini miom) nekoliko sati i radi se uz umjerenu sedaciju pacijentice. U nas se ne radi.

Liječenje hormonima
Već je dvadesetak godina poznato da neki hormoni (tzv. analozi hormona koji oslobađa gonadotropin - GnRH) utječu na smanjenje mioma zbog izazivanja umjetne menopauze uz bitno  smanjenu razinu estrogena. Miomi se smanje u oko 50% tako liječenih pacijentica a ovo se liječenje primjenjivalo prije operativnoga zahvata tj. miomektomije naročito u žena koje su htjele zanijeti ili u onih kojima je kirurški zahvat bio kontraindiciran. Izraženi simptomi promjene (jake navale vrućine -"valunzi") većini su pacijentica bili neprihvatljivi.

Liječenje se pokušavalo i s  drugim hormonima (danazol koji je imao nažalost izraženi androgeni učinak- dlakavost, akne),  hormonalnom kontraceptivima ili gestagenskim pripravcima koji su mogli utjecati na obilnost krvarenja ali ne bitno na veličinu mioma.

Također valja spomenuti tzv."hormonalnu spiralu" - Mirena  koja u nekih žena s miomima može utjecajem na sluznicu u maternici zaustaviti krvarenja. Dakako, dok žena ima Mirenu ne može zanijeti.

Liječenje mioma hormonom ulipristal-acetatom (Esmya)

Hormon ulipristal acetat (Esmya) indiciran je za liječenje umjerenih do teških simptoma u žena s miomima prije operacije ali i za liječenje simptoma u žena s miomima generativne dobi.
Nakon nekoliko godina primjene pokrenut je postupak procjene koristi i rizika liječenja ulipristalom (Esmya) nakon prijava ozbiljnih oštećenja jetara u žena kojima je ulipristal indiciran za liječenje simptoma povezanih s miomima.
Prema preporuci Europske agencije za lijekove (EMA) i  naše Agencije za lijekove (HALMED) Esmya se do završetka postupka ocjene ne propisuje novim pacijenticama, a onima koje uzimaju lijek nadzire se češće funkcija jetara.

Dakle, postoji više mogućnosti liječenja mioma. Izbor liječenja mora predložiti ginekologinja-ginekolog. U osnovi svega je točna dijagnoza postavljena pri pregledu, no bez ultrazvučnoga nadzora to nije moguće.
Pri odluci liječiti i kako ili ne liječiti iskustvo liječnika i razumijevanje  ženinih želja od presudne su važnosti.

dr.sc.Jasenka Grujić